羅昉醫師中醫婦科講座
原發性痛經中醫証候臨床研究（香港大學中醫
藥學院）
作者：羅昉
刊登於香港中醫雜誌2010年10月刊
【摘要】目前，各醫家的臨床研究顯示：治療原發性痛經已經取得較好的療效，但治癒率不理想，而且療效標準不統一。此研究的目的是在中醫理論的指導下，對60例原發性痛經確診患者，進行前瞻性研究，歸納和總結原發性痛經的病因病機，對不同証型、年齡、病程和疼痛程度的原發性痛經患者作進一步的研究，提供更多臨床依據，為原發性痛經的臨床治療和動物實驗研究打下基礎。從而探討治療原發性痛經更好療效的途徑。
【關鍵詞】原發性痛經 中醫証候 臨床研究
原發性痛經屬中醫學「經來腹痛」和「吊陰痛」等範疇。歷代醫家視婦女正值經期或行經前後出現週期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則劇痛昏厥為痛經。現代醫學則把痛經分類為原發性痛經和繼發性痛經。原發性痛經是婦科常見病、多發病，嚴重影響婦女的日常生活、學習、活動和工作質量，患者多見於年輕女性，許多醫家對原發性痛經的病因病機、辨証分析和中醫藥治療方法均有一定的研究，但內容和方法差異較大。本課題擬在中醫理論的指導下，結合現代科學技術的研究方法，對原發性痛經進行中醫証候規律臨床研究。
1 研究目的
在中醫理論的指導下，結合現代科學研究方法，通過問卷調查，對原發性痛經疾病的症狀、証候及舌脈象特徵進行探討，並參考國家診斷標準及專家意見，對原發性痛經中醫証候規律進行研究，為原發性痛經証候和舌脈象的診斷客觀化、標準化研究奠定基礎。
2 研究內容和方法
觀察60例，病例組患者均來源於2009年9月-2010年3月香港特區中醫院痛經專科門診部痛經患者。安排具有原發性痛經臨床表現的患者，由二名主任中醫師辨証診斷確認。符合診斷患者同時進行原發性痛經中醫証候規律臨床研究問卷調查，內容包括痛經分級量表、人口學調查、既往史、個人習慣史、家族遺傳史、服藥史、痛經情況（痛經多出現時間、痛經天數、持續時間、痛經年限、痛經程度、疼痛部位、痛經發生誘因、痛經性質）、月經情況（初潮年齡、經期、月經週期、經量、質地、顏色）、情緒狀態、西醫臨床症狀和中醫四診等，收集60例患者進行分析研究。根據原發性痛經患者疼痛分級，結合患者體質、証候，分析原發性痛經的中醫証候特徵和分型。
3 研究結果
3.1 一般情況
調查結果顯示，本組60例患者中，年齡以26-40歲以上居多；初潮年齡介於12-13歲之間；病程以15-25年為主；痛經患者疼痛程度以中度為主；誘因以經前嗜食生冷、工作壓力和飲用刺激性飲料為主。
3.2 原發性痛經的中醫臨床証候分類研究
3.2.1 基礎証候分類研究
(1) 血瘀証在原發性痛經的患者中最為多見，60例患者中有46例具有血瘀証表現，佔76.67%；
(2) 寒凝証在原發性痛經的患者中亦較多見，60例患者中有34例具有寒凝証表現佔56.67%。
(3) 氣滯証在原發性痛經的患者中亦較多見，60例患者中有23例具有氣滯証表現佔38.33%。
(4) 虛証在原發性痛經的患者中亦多見，60例患者其中共有16例具有氣虛証表現，佔26.67%，13例具有陽虛証表現，佔21.67%，5例具有血虛証表現，佔8.33%，3例具有陰虛証表現，佔5.0%。虛証出現頻數為37例。
(5) 熱証在原發性痛經的患者中亦多見，60例患者其中共有14例具有濕熱証表現，佔23.33%，1例具有痰熱証表現，佔1.67%。熱証出現頻數為15例。
(6)60例原發性痛經的患者中，單純實証患者有26人，佔43.33%，虛實夾雜患者有32人，佔53.33%，單純虛証患者有2人，佔3.33%。
從以上結果可以看出，原發性痛經患者的臨床証候以血瘀証、寒凝証、氣滯証和濕熱証多見，但同時可伴有虛証表現。再者，一部分原發性痛經的患者在發病時可以表現兩種或兩種以上的証候，與虛實夾雜証候並見，導致病情比較複雜，增加了辨証的難度。此外，原發性痛經患者虛實不同的証候可以反映病情的輕重，輕度痛經患者以單純實証較多見，中度痛經患者以虛實夾雜者較多見，提示原發性痛經患者一旦出現虛實夾雜的証候是疼痛轉重的關鍵。
3.2.2 複合証候分類研究
(1) 5例單証存在患者中，實証4例，虛証1例。4例具有濕熱表現，佔6.67%。1例具有氣虛表現，佔1.67 %。
(2) 二種組合25例中，實証15例，佔74.5%，虛實夾雜9例，佔25.5%，虛証1例，佔1.67%。25例的二種証候患者中，9例具有（血瘀+寒凝）表現，佔15%。4例具有(血瘀+濕熱)表現，佔6.67%。3例具有（氣虛+血瘀）表現，佔5%。
(3) 三種組合17例中，實証7例，佔11.67%，虛實夾雜10例，佔16.67%。17例的三種証候患者中，4例具有（血瘀+寒凝+氣滯）表現，佔6.67%。
(4) 四種組合11例中，實証1例，佔1.67%，虛實夾雜10例，佔16.67%。11例的四種証候患者中，7例具有(血瘀+陽虛+寒凝+氣滯)表現，佔11.67%。
(5 )五種組合2例中，均為虛實夾雜。2例的五種証候患者中，1例具有（血虛+痰濕+陽虛+寒凝+氣滯）表現，佔1.67%。1例具有（陰虛+血瘀+陽虛+寒凝+氣滯）表現，佔1.67%。
從以上結果可以看出，原發性痛經患者複合証候排序依次為濕熱、(血瘀+寒凝)、(血瘀+寒凝+氣滯)、(血瘀+陽虛+寒凝+氣滯)，並以實証多見。
3.2.3 原發性痛經患者的舌象研究
(1) 在60例原發性痛經患者的舌象中，舌色以淡暗多見。在60例患者中分別有47例，佔78.33%。
(2) 舌質以薄苔和厚苔較為多見。在60例患者中薄苔和厚苔各有30例，佔50.0%。
(3) 苔色以白苔較為多見。在60例患者中有49例，佔81.67%。
(4) 複合舌苔以薄白苔和厚白苔較為多見。在60例患者中分別有28例，佔46.67%和有20例，佔33.33%。
通過以上分析可得出，1.舌暗紅一方面顯示了一定程度的血瘀徵象，另一方面表示患者病情的嚴重程度。2.舌色淡反映寒濕不化或脾腎陽虛3.較多原發性痛經的患者出現薄苔和厚苔，舌苔厚薄是反映邪氣之深淺，厚苔說明邪盛入裏，或內有痰飲濕食積滯。4.白苔主裏寒証或寒濕証。舌苔由白轉黃，提示邪已化熱入裏，苔色愈黃，邪熱愈甚。淡黃苔為熱輕，深黃苔為熱重，焦黃苔為熱極。從舌象分析認為寒、濕、熱、瘀証是原發性痛經的重要表現証候之一。
3.2.4 患者的脈象研究
(1) 在60例原發性痛經患者的脈象中，脈象以細脈和滑脈較為多見。在60例患者中分別有55例，佔91.67%和有47例，佔78.33%。
(2) 複合脈象以滑細脈和滑細弱脈較為多見。在60例患者中分別有25
例，佔41.67%和有9例，佔15.0%。
通過以上分析可得出，1.細脈可見於氣血兩虛，諸虛勞損，又主濕病。細為氣血兩虛所致。營血虧虛不能充盈脈道。氣不足則無力鼓動血液運行，故脈體細小而軟弱無力；又濕邪阻壓脈道，也見細脈。若溫熱病昏譫見細數脈，是熱邪深入營血或邪陷心包的証候。2.滑脈主痰飲、實熱諸証。實邪壅盛於內，氣實血湧。從脈象分析認為寒、虛、濕與熱証是原發性痛經的重要表現証候之一。
3.2.5 原發性痛經與中醫証候關係
通過現代痛經疼痛量表方法，得出痛經疼痛程度分級，並嘗試以疼痛的輕重程度分類，結合中醫証候，統計後得出以下結果:
（1）60例原發性痛經患者中，合併2例重度患者，對60例証型痛經分級比較，差異有統計學意義，(P < 0.05) ，提示虛實夾雜証痛經程度較實証高。
(2) 輕度疼痛患者 (5-7.9分)有20人，血瘀患者頻數16人，佔80.00%，寒凝証患者有12人，佔60.00%，氣滯証有7人，佔35.00%，說明輕度疼痛患者以寒凝和血瘀証為主。
(3) 中度疼痛患者(8-12.9分)有38人，血瘀患者頻數28人，佔73.68%，寒凝証患者有20人，佔52.63%，氣滯証有15人，佔39.47%，氣虛証有12人，佔31.58%，說明中度疼痛患者以寒凝、血瘀和氣滯証為主，同時虛証的發生率較多。
通過以上分析可以得出原發性痛經疼痛輕度患者以寒凝和血瘀証為主，中度患者以寒凝、血瘀和氣滯証為主，同時虛証的發生率較多。
3.3 原發性痛經病因病機探討
3.3.1 各種致病因素與原發性痛經的關係
原發性痛經的誘發因素與經前嗜食生冷、工作壓力、刺激性飲料、環境因素（冷氣房工作）和熬夜有關。臨床報導，女性青少年原發性痛經的發生首要誘因與嗜食生冷有直接關係，痛經組佔有80.15%。現代研究說明壓力和負面情緒與痛經相關，可能與心理因素可導致患者機體免疫功能紊亂；也可以刺激子宮頸引起痛經；不良的情緒因素還影響患者對痛經的表達，加重了痛經的強度或誘發痛經發生。同時，痛經又可導致患者的負面情緒加重，明顯的軀體化症狀使患者感到痛苦而產生焦慮、抑郁情緒，這些負面情緒又提高了疼痛的感受性；患者每次月經來潮前便出現期待性的焦慮，形成自我暗示，導致軀體化症狀的出現，形成惡性循環。從中醫角度分析，原發性痛經的發生與寒邪、氣滯和血瘀密切相關。經常嗜食生冷和刺激性飲料，寒濕之邪易傷脾胃，脾胃虛弱，運化無權，水濕代謝失調，聚濕成痰化瘀；或長期在冷氣的環境工作生活，外寒之邪侵襲肌表，肺為嬌臟，不耐邪襲，外邪直中於肺或它臟病邪傳於肺，肺氣失宣，肺氣虛弱無力推動氣血，久郁化瘀；或長期工作壓力，情志郁結，肝失疏洩，氣機運行不暢，氣為血母，氣滯血瘀內停。血瘀內阻胞絡，不通則痛；或長期血瘀導致五臟虛衰，氣血不足，胞宮血少不榮則痛，故發原發性痛經。
3.3.1.1 寒濕之邪與原發性痛經的關係
在所有的証型中研究結果顯示寒濕凝滯証型在原發性痛經的患者較多見，60例患者中有34例具有寒凝証表現佔56.67%。複合証候二種組合25例中，9例具有（血瘀+寒凝）表現，佔15%。三種組合17例中4例具有（血瘀+寒凝+氣滯）表現，佔6.67%。四種組合11例中，7例具有（血瘀+陽虛+寒凝+氣滯）表現，佔11.67%。本証的病因病機主要與經期或經前感受寒濕，導致沖任氣血運行不暢，氣血瘀阻胞宮有關。病因多與現代社會生活進步習慣改變也有關，首先是空調使用過多、溫度調得過低，或很多女性為了漂亮，在冬天也穿著單薄，寒邪長期侵襲肌表或腹部受寒等就很容易胞宮失養；另外不良的飲食習慣，貪圖涼快，愛吃冰涼食物或冷飲，寒濕之邪傷害脾胃功能；食無定時或節食減肥均會傷及脾胃之陽氣；再者現代社會節奏加快，工作、學習的壓力變大，中醫認為過度疲勞或情緒變化也會損傷身體陽氣，陽氣不足，禦寒抵冷能力較弱，寒自內生，沖任胞宮失於溫煦，影響氣血運行。以上因素均可導致寒濕邪氣凝滯子宮，氣血運行不暢，「不通則痛」，發生原發性痛經。正如《景嶽全書•婦兒規》曰「若寒滯於經，或囚外寒所逆，或素日不慎寒冷，以致凝結不行則留聚為痛」。
3.3.1.2 氣滯與原發性痛經的關係
在所有的証型中研究結果顯示氣滯証型在原發性痛經的患者也多見，60例患者中有23例具有氣滯証表現佔38.33%。本証的病因病機主要與氣的流通，局部或全身的氣機不暢或阻滯，從而導致臟腑經絡功能障得有關，病因與情志有直接的關係，現代人生活緊張，工作壓力大，加上女性易為七情所傷，《景嶽全書•婦人規》云：「女人之病不易治也，此其情之使然也。」朱丹溪說：「人之氣血周流，忽有憂思患怒，則鬱結不行，此經候不調不通，作痛。」因此情志異常，肝失疏泄，條達氣機和調節情志的功能失調，氣機運行不暢，如素性鬱結，經期或經期前後長期反復傷於情志，氣機不暢加重，形成氣滯，氣滯則血亦瘀滯，血海氣機不利，經血運行不暢，則會發為原發性痛經。
3.3.1.3 血瘀與原發性痛經的關係
在所有的証型中研究結果顯示血瘀証型在原發性痛經的患者最多見，60例患者中有46例具有寒凝証表現佔76.67%。複合証候二種組合25例中，9例具有（血瘀+寒凝)表現，佔15%；4例具有（血瘀+濕熱）表現，佔6.67%。三種組合17例中4例具有（血瘀+寒凝+氣滯）表現，佔6.67%。四種組合11例中，7例具有（血瘀+陽虛+寒凝+氣滯）表現，佔11.67%。血瘀是疾病過程中的病理產物，又是某些疾病的致病因素。本証的病因病機（1）氣滯血瘀：氣的運行不暢或停留於局部的病理變化，血隨氣行，氣滯則血瘀。（2）氣虛血瘀：元氣耗損，推動作用減弱，功能下降，氣虛無力推動血行，血行不暢，久積成瘀。（3）寒凝血瘀：寒性收引，血寒則凝結不流，帶澀不暢，或凝結為塊，產生血瘀。（4）濕熱血瘀：血熱可消灼血中津液，煎熬成瘀，或迫血妄行，引起出血，形成離經之血而成瘀。氣血不通，不通則痛，血脈不暢，胞宮血少不榮則痛，故發原發性痛經。
3.3.2 各種虛証與原發性痛經的關係
在所有的証型中研究結果顯示虛証在原發性痛經的患者中亦多見，60例患者其中共有16例具有氣虛証表現，佔26.67%，13例具有陽虛証表現，佔21.67%，5例具有血虛証表現，佔8.33%，3例具有陰虛証表現，佔5.0%。虛証出現頻數為37例。正本虛是患者平素體虛，或因久病致虛、或因醫治失當，或飲食不節，或情志所傷，臟腑氣血虛弱等因素引起。當再感受外寒濕邪後，本虛不能抵抗外邪，耗損人體的氣、血、津、精等，全身氣機失常，臟腑功能紊亂，結合婦女以血為本，常不足於血，最終會導致氣血陰陽失衡，氣血不足，血流不暢，或陽氣不能助血運行，血行瘀滯，經脈失養而攣急，不通則痛而致痛經發作。
3.3.3 小結
綜上所述，本研究中原發性痛經的主要証候歸納為：血瘀証、寒凝証、氣滯証和虛証較多，在舌脈象觀察中，以舌淡暗、薄白苔，脈滑和細為主，與中醫証候調查結果相符合。証明血瘀証、寒凝証、氣滯証和虛証是原發性痛經的主要証候分佈，虛實夾雜証是疼痛加重之關鍵。本病多數為本虛標實；病位在肝、脾、腎。以原發性痛經的疼痛程度分類與中醫証候結合，經統計後發現疼痛輕中重程度與中醫証候分型有一定關聯。原發性痛經疼痛輕度患者以寒凝和血瘀証為主，中度患者以寒凝、血瘀和氣滯証為主，同時虛証的發生率較多。由於本病病情較長較重，久病氣陰兩虛，甚則陽虛，陽氣不足則推動無力，血脈為之瘀滯。証實中醫証候演變規律與西醫病情演變一致。